Dostaję ostatnio sporo listów, w których autorzy z niedowierzaniem odnoszą się do „rewelacji” jakie poruszam na blogu, zarzucając mi manipulację, siedzenie na garnuszku koncernów farmaceutycznych, czy bycie w zmowie z mafią lekarską. Bywa. Dlatego dziś, postaram się wyposażyć Was w zmysł krytyczny odnośnie cudownych terapii na wszystkie możliwe choroby świata.  Poznajcie EBM, to nie gryzie!

Czytelnikom może wydawać się, że to wdzięczne i pełne surrealistycznego humoru zajęcie, wyszukiwać i opisywać pseudonaukowe terapie paramedyczne. Przyznam, że w zasadzie tak jest, poziom absurdu może bawić do rozpuku. Problem zaczyna się w debacie. Zazwyczaj, sposób ujęcia sprawy i dobór argumentów przez zwolenników Medycyny-Opartej-Na-Cudach nie grzeszy elementarną logiką, a na domiar złego, wszystko koniec końców, sprawdza się do oskarżeń świadka medycznego o sprzyjanie koncernom, lub co gorsza, oskarżeń wobec samej nauki. To stara śpiewka szarlatanów. Jeden z moich rozmówców użył nawet stwierdzenia że „filozofia (ustami Wittgensteina) wystawiła nauce ocenę negatywną”. Że co proszę? Nie przeszkadzało to jednak argumentującemu wysyłać komentarze światłowodami na drugi koniec miasta w mniej niż sekundę, czy korzystać z efektów kwantowych we własnym komputerze etc. Tu nauka działa, tam nie.  To wyjątkowo pokrętna logika i do niczego nie prowadzi. Wróćmy do medycyny niekonwencjonalnej. Kiedy kolejny raz słyszysz, że istnieje jakiś rewelacyjny lek, terapia czy filipiński cudotwórca, powinieneś mieć się na baczności. Najczęściej są to bowiem czcze gadania na modłę znanego ongiś dowcipu :

„Podobno pod Kremlem rozdają Mercedesy. Nie pod Kremlem, tylko w Warszawie, nie Mercedesy, tylko rowery, i nie rozdają tylko kradną”.

Właściwie należałoby zadać pytanie, skąd wiemy że jakakolwiek terapia się sprawdza ? Historia medycyny przecież, zna wiele przypadków fałszowania badań naukowych, a ostatnio na półkach aptecznych panoszą się „leki” homeopatyczne, stanowiące przekręt nie mający sobie równego w nowożytnej historii medycyny. Jakie badania możemy uważać za wiarygodne, a jakie nie? Po co nam w ogóle badania naukowe? Jak pisał Robert Pirsig :

„Prawdziwym celem stosowania metody naukowej jest potrzeba upewnienia się, że natura nie płata Ci figla, i nie sprawia że wiesz coś, czego nie wiesz.”

EBM, czyli Evidence-Based Medicine, to raczej filozofia praktyki klinicznej robiąca od latch 90tych wręcz  zawrotną karierę, „New York Times” w 2001 roku uznał EBM za jedną z
najbardziej wpływowych idei 2001 r, a zacny British Medical Journal określił ją jedną z 10 najważniejszych idei w medycynie od 160 lat! (Jaeschke, str 22). Ważną kwestią która przyczyniła się do powstania EBM, był jak zwykle w takich przypadkach dramat, który rozegrał się w latach 1956-1962 kiedy to 10.000 dzieci urodziło się z ciężkimi deformacjami kończyn na skutek przyjmowania przez ich matki talidomidu w czasie ciąży. Warto wspomnieć że Amerykański Urząd Rejestracji Leków  (FDA) odmówił dopuszczenia tego
leku do obrotu na terenie USA, w skutek czego ucierpiały głównie dzieci w Wielkiej Brytanii i RFN. W odpowiedzi na ten fakt, w 1962 roku w USA, powstaje „Kefauver Harris Amendment”, ustawa wprowadzająca wymóg przedstawienia przez producentów leków, dowodów ich skuteczności i normująca standardy oceny leków pod względem metodologii. Na czym więc w skrócie polega sedno EBM, idei która mogła nie dopuścić do tej tragedii? Jesienią 1990 roku pojawił się materiał informacyjny  (Jaeschke, str 19) dla lekarzy bazujący na tej filozofii, zawierający taki oto zapis:

„Rezydentów naucza się postawy 'oświeconego sceptycyzmu’ w odniesieniu do stosowania metod diagnostycznych, terapeutycznych i oceny rokowania w codziennym postępowaniu z pacjentami (…). Celem jest uświadomienie na jakich danych naukowych opiera się czyjaś praktyka, na ile te dane są wiarygodne i jakie wnioski można z nich wyciągnąć”

Nowoczesne podejście do badań klinicznych zaczęło jednak dużo wcześniej, bo krótko po II Wojnie Światowej, kiedy to w British Medical Journal opublikowano badania na pacjentach którym podawano streptomycynę. Novum był to, że po raz pierwszy zdecydowano się na randomizację grup. Co to takiego i dlaczego jest takie ważne? Randomizacja to proces w którym dzieli się pacjentów na np. dwie grupy całkowicie losowo (np. za pomocą rejestracji telefonicznej). Jednej grupie podaje się placebo (np pastylki z cukrem) i to jest tzw. grupa kontrolna, drugiej grupie podaje się rzeczywiste lekarstwo. Zabieg randomizacji ma na celu przede wszystkim, zniwelować problem świadomego przydzielenia pacjenta do lepiej lub gorzej rokującej grupy i daje  tym samym wiarygodniejszy obraz skuteczności badanego leku. Wkrótce wprowadzono kolejny standard, albowiem sama randomizacja nie eliminowała wpływu psychologicznego lekarza podającego lekarstwo pacjentowi. Lekarz może powiedzieć przecież : „oto najnowsze osiągnięcie medycyny w walce z pana schorzeniem” – aplikując pacjentowi w ten sposób efekt placebo, który magicznie „poprawi” efektywność leczenia, nie mając jednak nic wspólnego z rzeczywistą skutecznością samego badanego leku. Tak pojawiła się w standardzie badań klinicznych „ślepa próba” – procedura polegająca na tym, że pacjent nie wie, co jest mu podawane, nie wie do której grupy (placebo czy rzeczywistego leku) został przydzielony. Wkrótce posunięto się jeszcze dalej, wprowadzając „podwójnie ślepą próbę”, gdzie ani lekarz lub personel medyczny ani pacjent, nie wiedzą co jest podawane i do której grupy kogo przydzielono. W tym momencie, zdasz sobie sprawę drogi czytelniku jak krytycznie zasadna jest prawidłowa metodologia badań, by ocena badanego leku była najbardziej wiarygodna. Niestety, w przypadku medycyny-opartej-na-cudach czy tzw. medycyny niekonwencjonalnej, nikt nie przejmuje się czymś tak banalnym jak wiarygodność testów (o ile takowe w ogóle są przeprowadzane), przyjmuje się w zamian inny paradygmat, np. „to co naturalne, musi być skuteczne i bezpieczne„. Nic bardziej mylnego, bo zauważ że muchomor sromotnikowy jest w 100% naturalnym wytworem ewolucji, a nikt nie pali się by wykorzystywać go jako farmaceutyk. Warto wspomnieć też, że dziś coraz rzadziej używa się placebo w badaniach klinicznych, stosując najlepszy obecnie preparat i porównując go z badanym lekiem. Chcemy przecież wiedzieć, czy badany lek jest skuteczniejszy niż najlepszy obecnie stosowany. Proste, prawda? Powyższe działania będące kanonem nowoczesnej medycyny opartej na dowodach, nie są jakimiś magicznymi formułami, czy procesami nie zrozumiałymi dla przeciętnego Kowalskiego i mam nadzieję że udało mi się to wykazać. Dodać obowiązkowo należy, że w badaniu z 1995 r wykazano, że tam gdzie nie zastosowano poprawie ślepej próby efektywność leków była przekłamana aż w 17%. Taki wynik może wydawać się nieistotnym, pamiętajmy jednak że lekarze podejmują decyzje własnie w oparciu o badania kliniczne, dlatego warto dbać o ich prawidłową metodologię, chodzi przecież o ludzkie życie.

Tak drogi czytelniku w telegraficznym skrócie przedstawia się nowoczesny kanon testów klinicznych, i jeśli jakiś zwolennik medycyny alternatywnej znów uraczy Cię jakąś nową, cudowną metodą, po prostu zapytaj czy powyższe działania, były w przypadku lansowanej przez niego terapii przeprowadzone, jeśli nie – masz niemal stuprocentową pewność bezużyteczności takiej „terapii” a prawdopodobnie również potencjalnego niebezpieczeństwa dla życia i zdrowia. Na koniec, zapytajmy : jakie mamy alternatywy ? Otóż, wedle bądź co bądź, dowcipnej ale i   szalenie wartościowej pracy „Seven alternatives to evidence-based medicine” jest ich …siedem, i są to takie kwiatki jak:

• Eminence-based medicine – praktyka medyczna oparta na zasługach i własnym doświadczeniu. Im bardziej zasłużony lekarz i wyżej stojący w hierarchii, tym mniejszą wagę przypisuje czemuś tak banalnemu jak dowody naukowe. W skrócie jest to „powtarzanie tych samych błędów z coraz większym przekonaniem”.
• Vehemence-based medicine – praktyka medyczna oparta na głośności i porywczości wypowiedzi. Zastąpienie dowodów naukowych głośnym i porywczym wyrażeniem swoich opinii, jest skuteczną techniką uciszania co lękliwych kolegów, mających wątpliwości pacjentów i ciekawskich dziennikarzy.
• Eloquence-based medicine – praktyka medyczna oparta na elokwencji i ubiorze. Język wypowiedzi, opalone ciało, goździk w butonierce, krawat z jedwabiu etc. Elokwencja i elegancja są powszechnie akceptowalnymi i bardzo skutecznymi substytutem dowodów naukowych.
• Providence-Based Medicine – praktyka medyczna oparta na „zrządzeniu Opatrzności”. Kiedy troskliwy doktor nie ma pojęcia, co robić, decyzję chętnie składa w ręce Wszechmogącego. Niestety zbyt wielu lekarzy nie potrafi się oprzeć tej pokusie.
• Diffidence-based medicine – praktyka medcyczna oparta na niepewności. Jeden lekarz dostrzega problem i poszukuje rowziązania, drugi zaledwie dostrzega problem. Lekarz ogarnięty niepewnością nie jest w stanie podjąć żadnej decyzji. Oczywiście, niejednokrotnie lepsze to niż zrobienie czegokolwiek wyłącznie po to, by nie zranić bezczynnością, własnej lekarskiej dumy.
• Nervousness-based medicine – praktyka lekarska oparta na strachu. Obawa przed pozwaniem do sądu silnie pobudza do wykonywania zbędnych badań diagnostycznych, oraz stosowania niepotrzebnego leczenia. W atmosferze lęku jedynym nieuzasadnionym badaniem jest to , którego się zapomniało.
• Confidence-based medicine – praktyka lekarska oparta na niezachwianej pewności siebie. Podobno dotyczy tylko chirurgów. Wątpię.

Którą praktykę kliniczną preferował/a byś gdyby chodziło o Twoje własne zdrowie?

Podsumowując : medycyna alternatywna, holistyczna czy alternatywna to mity, sprytnie udające medycynę opartą na dowodach, nie oferujące żadnych wymiernych korzyści z ich stosowania, nie sprawdzone, więc potencjalnie niebezpieczne, i nie tanie, co wykazywałem już w kilku innych wpisach na tym blogu.